본인부담상한제: 과도한 의료비 부담 완화하는 건강보험 혜택

 

 

본인부담상한제란?

과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위한 본인부담상한제는, 연간 건강보험 본인일부부담금 총액이 본인부담상한액을 초과하는 경우, 그 초과액을 건강보험공단에서 부담해 주는 제도입니다. 이 제도는 사전급여와 사후환급으로 운영되어, 가입자와 피부양자 모두에게 혜택을 제공합니다.

 

 

 

본인부담상한제의 핵심 목적

목적:
본인부담상한제는 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 줄이기 위해, 가입자가 지출한 본인부담금이 설정된 상한액을 초과할 경우 그 초과액을 공단에서 부담하는 제도입니다. 이를 통해 연간 본인부담금이 일정 수준을 넘는 경우, 그 초과액을 환급받거나 직접 지급받을 수 있습니다.

 

 

본인부담상한제 대상자

대상:

• 연간 건강보험 본인일부부담금이 개인별 상한액을 초과한 가입자 및 피부양자.
• 초과액은 비급여 항목, 선별급여 항목, 전액 본인부담 항목(임플란트, 상급병실 입원료 등) 등은 제외되고, 국가나 지자체의 지원금을 받은 금액도 제외됩니다.

적용 예시:

• 건강보험 본인부담금이 개인별 상한액을 초과할 경우, 초과액을 사전급여(요양기관에서 공단으로 직접 청구) 또는 사후환급(직접 지급) 방식으로 돌려받을 수 있습니다.

 

 

 

본인부담상한제의 적용 방법

1. 사전급여

• 동일한 요양기관에서 발생한 본인부담금이 상한액을 초과하면, 초과액은 요양기관이 공단에 청구하고 공단이 요양기관에 지급합니다. (요양병원은 제외)

2. 사후환급

• 여러 병의원에서 발생한 본인부담금 총액이 상한액을 초과할 경우, 초과액을 환자에게 직접 지급합니다. 공단은 매월 초과액을 계산하여 지급하며, 사전급여가 적용된 금액은 제외됩니다.

 

 

 

본인부담상한제 상한액 기준 (2023~2025년)

2023년~2025년 본인부담상한액 (예시)

연도1분위2~3분위4~5분위6~7분위8분위9분위10분위

2023년	87만원	108만원	162만원	303만원	414만원	497만원	780만원
2024년	87만원	108만원	167만원	313만원	428만원	514만원	808만원
2025년	89만원	110만원	170만원	320만원	437만원	525만원	826만원

• 요양병원 120일 초과 입원 시: 상한액이 증가하며, 2025년 기준으로는 최대 1,074만 원까지 상한액이 적용됩니다.

 

 

 

본인부담상한제 신청 방법

본인부담상한제를 신청하려면, 공단에서 초과금 지급대상자에게 안내문과 함께 신청서가 발송됩니다. 이후 다음 방법을 통해 신청할 수 있습니다:

1. 온라인: 공단 대표 홈페이지 또는 "The 건강보험" 앱을 통해 신청 가능
2. 유선: 고객센터(1577-1000) 또는 가까운 지사에 전화로 신청
3. 방문/팩스/우편: 본인부담상한액 초과금 지급신청서를 공단 지사에 제출

 

 

본인부담상한제의 지급 동의계좌 설정

본인부담상한액 초과금은 본인명의 계좌로 지급되며, 이를 위해 지급동의계좌 신청서를 제출하면 이후 발생하는 초과금은 자동으로 해당 계좌로 지급됩니다. 대리인이 신청하는 경우도 가능하며, 위임 기간은 최대 3년까지 연장할 수 있습니다.

 

 

유의사항

• 초과금 지급: 초과금 지급은 본인부담금 영수증 및 공단의 본인부담금 산정 기준에 따라 다를 수 있습니다.
• 상속인 신청: 수진자가 사망한 경우, 상속인은 상속 절차에 따라 본인부담상한제 초과금을 지급받을 수 있습니다.
• 지급 동의계좌 변경: 계좌 변경이나 수신 주소지 변경이 필요한 경우, 이를 사전에 신청해야 합니다.

 

 

본인부담상한제 관련 FAQ

Q1. 본인부담상한제를 신청하려면 어떤 서류가 필요한가요?
A1. 본인부담상한액 초과금 지급신청서와 필요한 서류(진료비 영수증 등)를 제출해야 합니다.

 

Q2. 본인부담상한제는 어떻게 적용되는지 궁금합니다.
A2. 동일한 요양기관에서 발생한 본인부담금이 상한액을 초과하면, 그 초과액은 공단에서 직접 지급합니다.

 

Q3. 본인부담상한액 초과금 지급은 언제 받나요?
A3. 공단은 매년 8월경에 상한액 기준을 확정하고, 그에 따라 초과금을 지급합니다.

 

 

결론

본인부담상한제는 과도한 의료비로 인한 부담을 완화하는 중요한 제도입니다. 의료비 지출이 예상보다 많아지는 경우,

이 제도를 통해 초과된 금액을 환급받을 수 있으므로, 의료비 절감 효과를 누릴 수 있습니다.

본인부담상한제의 정확한 혜택을 확인하고, 필요 시 신청을 통해 더 많은 경제적 지원을 받을 수 있습니다.